Selbsthilfe Schlafapnoe Koblenz & Umland e.V.
Bitte den nachstehenden Aufnahmeantrag kopieren und ausgefüllt an die Geschäfstelle
Selbsthilfe Schlafapnoe
Koblenz & Umland e.V.
Koblenzer Straße 24
56323 Waldesch
senden!
Aufnahmeantrag
Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft in der Selbsthilfe Schlafapnoe Koblenz & Umland e.V.
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Beginn |
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Name, Vorname |
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Geb.-Datum |
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Straße |
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PLZ, Wohnort |
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Telefon |
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Erklärung zu Datenschutz:
Ich erkläre mein Einverständnis, dass mein Name und meine Adresse zum Zwecke meiner besseren Information (z. B. Schlafmagazin) an den Bundesverband BSD und GSD von Ihnen weitergegeben werden!
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Ort, Datum und Unterschrift
SEPA-Lastschriftmandat
Ich ermächtige die Selbsthilfe Schlafapnoe Koblenz & Umland e.V. Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschriftverfahren einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Selbsthilfe Schlafapnoe Koblenz & Umland e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.Hinweis: Ich kann innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Zahlungsart: Wiederkehrende Zahlung.
Die Abbuchung des Vereinsbeitrags erfolgt zum Anfang jedes Jahres.
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Beginn |
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Kontoinhaber (Vor- und Nachname) |
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Straße und Hausnummer |
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PLZ und Ort |
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IBAN |
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BIC (8 oder 11 Stellen) |
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Ort, Datum und Unterschrift des Kontoinhabers
Die Mandatsreferenz wird separat mitgeteilt.
Bitte beachten Sie: Gebühren, die bei der Rücksendung von Lastschriften anfallen, müssen wir Ihnen in Rechnung stellen.
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